VÅRDPROG= RAM

NEUROFIB= ROMATOS TYP 1

&nb= sp;

Dr Ylva = Ståhl

Dr Britt= -Marie Anderlid

Neuroped= iatriska programmet,

Astrid Lindgrens Barnsjukhus

samt

Kliniskt= genetiska avdelningen

Karolins= ka Sjukhuset

&nb= sp;

Målgrupp: Barnläkare i öppen och sluten vård

&nb= sp;

NF1 är en autosomalt dominant sjukdom där drabbade individer har en ökad risk a= tt utveckla benigna och maligna tumörer. Symtombilden är mycket varierande även mellan fall i samma familj. Hälften av fallen är nymutationer. Diagnosen är klinisk och följande diagnostiska kriterier fastställdes av NIH 1988:<= /o:p>

1.Sex eller fler café au lait fläckar (0,5 cm eller stö= rre hos barn och 1,5 cm eller större hos vuxna)

2.Två eller fler neurofibrom eller ett eller fl= er plexiforma neurofibrom

3.Freckling

4.Opticusgliom

5.Lisch noduli

6.Typisk skelettmanifestation

7.Förstagrads släkting med NF1

Av ovanstående krävs två eller fler för säker diagnos.

Symtomen= vid NF1 är mycket varierande mellan individer och mellan olika åldersgrupper:

Café au = lait fläckar är den vanligaste manifestationen vid NF1, finns ofta redan vid födelsen och ses hos nästan alla vid 4 åå. Enstaka café au lait är vanligt förekommande = även hos individer som ej är drabbade av NF1. Freckling är mer specifikt och debuterar också under barnaåren.

De cutana neurofibromen debuterar oftast i vuxen ålder och ses hos nästan alla vid 40 åå. Plexiforma neurofibrom är oftast medfödda och ger tidiga symtom.

Andra vanliga symtom är kortvuxenhet och makrocefali.

Den vanligaste komplikationen är inlärningsproblem, vilket före= kommer hos mer än hälften av barn med NF1. Drabbade barn har svårigheter med visuo= -spatiala uppgifter, minne, uppmärksamhet och koordination= . Mental retardation ses i mindr= e än 10% av fallen.

En fruktad komplikation under barnåren är opticusgliom, vilket vid neuroradiologisk undersökning kan påvisas i cirka 15% av fallen. De flesta är asymtomatiska, och behandling (cytostatika) ges end= ast vid symtom, vilket förekommer hos cirka 2 % av barnen. De kan vara uni- ell= er bilaterala och lokaliserade i orbitan, längs synnerver och/eller längs synstrålningen, är vanligast mellan 4 och 6 åå och ovanliga efter 10åå.

Av skelettkomplikationerna är skolios den vanligaste, men mer specifik för NF1 är tibiadysplasi m= ed pseudoartros.

Genen för NF1 är väl kartlagd men på grund av genens storlek och att de flesta fa= ll har egna, ”privata”, mutationer finns idag ingen tillgänglig diagnostisk genetisk test. I familjer med flera sjuka individer finns möjlighet till så kallad kopplingsdiagnostik. <= /o:p>

Eftersom den kliniska bilden är så varierande kommer behovet av medicinska insatser att vara olika mellan drabbade barn.

Alla barn bör följas å= rligen av en intresserad pediater.

De svårast drabbade ba= rnen kräver en multidiciplinär uppföljning.

Vid neurologiska symtom eller misstanke om synnedsättning ska MR eller CT utför= as. Neuroradiologi behöver däremot inte genomföras som baseline undersökning. V= id MR av individer med NF1 ses ofta, i upp till 80%= av fallen, sk UBOs (unidentified bright objects) vars etiologi och betydelse är oklar. Förändringarna förändras ofta mellan upprepade MR och kan försvinna under uppväxten. Ett samband mellan UBOs och inlärningssvårigheter har diskuterats.

Förslag till medicinsk uppföljning för olika åldersgrupper:

Spädbarn: <= /span>

Café au lait fläckar kan finnas från födseln eller komma under de första åren li= ksom plexiforma neurofibrom. Multipla café au lait fläckar hos ett litet barn utan familjehistoria fyller ej de diagnostiska kriterierna men diagnos= en måste misstänkas starkt och barnet bör erbjudas uppföljning som vid NF1. Äv= en opticusgliom kan debutera under första året. Tibiadysplasi visar sig som böjning av underbenet och vid denna komplikation är frakturprofylax mycket viktig.

Barn med= säker diagnos eller stark misstanke följs med läkarkontroll var 6-12 månad. Kontakt med barnoftalmolog ska etablera= s för årliga kontroller. Vid misstanke om skelettmanifestation kontaktas barnortoped.

Föräldrarna bör erbjudas genetisk rådgivning.

Förskoleåldern: <= /o:p>

Freckling debuterar ofta vid 3-5 åå, och opticusglio= m är vanligast förekommande mellan 4 och 6 åå. Säker klinisk diagnos kan hos näs= tan alla ställas vid 4-6 åå.

Årlig undersökning av ögonbottnar och synskärpa rekommenderas under de första 8-10 åren.

Vid misstanke om opticuspåverkan ska MR utföras omgå= ende.

Vid den årliga undersökningen bör blod= tryck och rygg kontrolleras. Risken för skolios är störst mellan 6-10 åå.=

Eftersom inlärningssvårigheter är så vanliga bör indikationen för psykologtestning inför skolstart vara vid för att ge dessa = barn möjlighet till optimal skolstart.

Skolåldern/tonåren:

Cutana neurofobrom kan debutera, och kontakt med hudläkare eller plastikkirurg etableras om behov av extirpation.

Läkarkon= troll efter puberteten rekommenderas var 12-24 månad.

Fortsatt kontroll av blodtryck, rygg och synfunktion.= Blodtrycksökning vid = NF1 är oftast essentiell men kan vara kopplad till njurartärstenos eller feokromocytom. Efter 10 åå kontroll hos oftalmolog vid synfunktionsrelatera= de symtom.

Kortvuxenheten sällan korrelerad till brist på tillväxthormon.

De äldre ungdomarna bör också informeras om NF1-relaterade problem under vuxen= åren samt genetiken vid NF1.

Tumörutveckling:<= /o:p>

Risken att utveckla benigna och maligna tumörer är ökad vid NF1. Riskökningen gäll= er dock inte vanliga tumörformer som bröst- och coloncancer utan mer ovanliga former.

Opticusgliom:

Om opticusgliom påvisats följs barnet i samråd med barnonkolog. Vid tilltagande synpåverkan eller tillväxt = av gliom ges cytostatikabehandling. Under och efter behandling följs barnet med MR.

Plexiforma neurofibrom:

Risk finns för utveckling av malign tumör. Vid tillv= äxt eller andra lokala symtom bör MR utföras.

Cutana neurofibrom övergår inte till m= aligna former.

JML – juvenil myeloid leukemi:

Denna mycket ovanliga form av barnleukemi är överrepresenterad vid NF1.

Feokromocytom:

Risken är något ökad vid NF1. Följ blodtryck vid de = årliga kontrollerna.

<= /span>

Även om risken för maligna tumörer är ökad vid NF1 är ändå dessa tumörformer ovanliga.

Referenser:

1. Huson SM, Hughes RAC.The Neurofibromatos= es: A pathogenetic and clinical overview, Chapman and Hall Medical, London, 199= 4

2. Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, Korf B, Marks J, Pyeritz RE, Rubenstein A, Visko= chil D. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. Jama 1997;278:51-57.